Dans certaines situations, il est possible que vous soyez dans une mauvaise passe pour des raisons personnelles. Celles-ci peuvent même vous mener temporairement à être dans l’incapacité de travailler.
En temps normal, cette situation peut être financièrement compensée grâce à l’assurance invalidité à laquelle vous avez souscrit précédemment. Toutefois, après avoir envoyé l’ensemble des documents à votre assureur, vous recevez une réponse négative.
En effet, il peut arriver des situations où votre compagnie d’assurance ne va pas donner suite à votre réclamation. En revanche, cela ne veut pas dire que vous êtes tout simplement dépourvu de recours contre ce dernier.
Ainsi, si vous pensez avoir le droit à l’indemnisation invalidité, il vous est possible de contester la décision de votre assureur et utiliser les recours mis à votre disposition afin de faire valoir vos droits.
JuriGo vous explique tous les recours disponibles lorsque votre assurance invalidité refuse de payer votre indemnisation!
Une assurance invalidité – Qu’est-ce que c’est?
Tout d’abord, avant de connaître les recours en cas de refus d’indemnisation, il est important de prendre le temps de comprendre ce qu’est une assurance invalidité . Généralement, une assurance invalidité va fonctionner comme toutes les autres assurances.
Ainsi, vous allez d’abord payer une somme d’argent directement à votre assureur (une prime d’assurance). En contrepartie, la compagnie d’assurance va s’engager à vous offrir une compensation financière, communément appelée une prestation d’assurance invalidité.
L’objectif est de vous permettre d’obtenir une compensation financière en cas de sinistre. Par exemple, si vous avez à arrêter de travailler en raison d’une blessure ou d’une maladie quelconque, cela sera couvert par la compensation.
Néanmoins, même si l’assurance invalidité fonctionne sensiblement comme une assurance normale, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’une assurance particulière , notamment en raison de sa forme et de son application.
Tout d’abord, l'objet de l’assurance invalidité est votre personne. Donc, cela ajoute un certain degré de complexité en raison de votre condition de santé globale au moment où vous souscrivez à l’assurance.
| Bon à savoir! En plus de vérifier vos antécédents médicaux, les compagnies d’assurance vont également prendre en compte vos antécédents familiaux ainsi que votre situation professionnelle. Tous ces éléments peuvent avoir un impact sur votre demande d’assurance invalidité. |
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En plus du fait qu’il s’agit d’une assurance qui porte sur votre personne, un autre élément à considérer est le fait qu’il est difficile pour l’assureur de prévoir la somme totale qu’il aura à verser. En effet, lorsqu’il s’agit d’une maladie ou d’une blessure, la compagnie ne peut pas prévoir la date de fin.
Cette incertitude est l’une des raisons qui expliquent la complexité des contrats d’assurance invalidité ainsi que leur longueur. Il est assez fréquent pour les compagnies d’assurance tentes de couvrir le plus de situations possibles.
En ce qui concerne les dispositions en vigueur pour ce type d’assurance, il faut se référer aux sections concernant les contrats d’assurances. Cela vous permet donc de faire appel aux tribunaux dans l’éventualité où vous souhaitez contester le contenu de l’assurance invalidité.
Pour cela, mieux vaut faire appel à un avocat spécialisé en droit des assurances grâce au formulaire de JuriGo.
Motifs de refus – L’assureur peut-il refuser de vous payer?
Normalement, lorsque vous déposez votre demande d’indemnisation financière, la compagnie d’assurance possède quelques motifs lui permettant de refuser de vous compenser. Toutefois, il est impossible que les explications reçues ne soient pas claires.
Cela peut donc rendre les possibilités de contestation complexes puisque vous ne savez pas par où commencer. En temps normal, l’explication va être fournie en une ligne ou deux ce qui peut vous empêcher de bien comprendre les raisons.
Voici les motifs de refus les plus populaires utilisés par les compagnies d’assurances au Québec:
1) Votre situation ne correspond pas à la définition d’invalidité
L’une des principales raisons pour lesquelles une compagnie d’assurance pourrait refuser de donner suite à votre réclamation pour la simple et bonne raison que vous ne répondez pas à la définition qui se trouve dans le contrat.
Toutefois, dans bien des cas, les personnes qui souscrivent à une assurance invalidité ne prennent pas connaissance de l’existence de cette définition avant de recevoir un premier refus.
Ainsi, lorsque vous recevez votre lettre de décision, la compagnie d’assurance va normalement reproduire la définition d’invalidité qui se trouve dans le contrat d’assurance que vous avez signé.
Donc, la compagnies va pouvoir invoquer ce motif de refus lorsque vous vous trouvez dans l’une des deux situations suivantes:
- La compagnie ne reconnaît pas votre blessure ou votre maladie, ou
- La compagnie ne pense pas que votre maladie ou votre blessure vous empêche de travailler.
Tout d’abord, si la compagnie précise que vous ne souffrez pas d’une maladie ou d’une blessure , il est probable que cela provienne du fait que vous n’avez pas fourni suffisamment d’information médicale avec votre demande.
Par conséquent, la compagnie peut penser que vos symptômes et vos traitements ne lui permettent pas de conclure que votre situation vous empêche réellement de travailler. Cela sera également le cas si la compagnie d’assureur ne pense tout simplement pas que votre situation équivaut à une réelle maladie ou blessure.
| Attention! Il est important de porter une attention particulière aux mots qui sont utilisés dans la définition. Par exemple, si la définition inclut “tous les emplois”, la condition devra nécessairement être plus invalidante que si la définition utilise les termes “propre à l’emploi”. |
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Ensuite, si la compagnie pense que vos limitations ne vous empêchent pas de travailler , il ne nie toutefois pas l’existence d’une blessure ou d’une maladie. Cela pourrait notamment être le cas si vous avez une blessure au bas du corps, mais que votre profession ne vous demande pas de vous déplacer et que vous pouvez rester assis.
2) Vous ne correspondez plus à la définition d’invalidité
Ensuite, lorsque vous répondez à la définition d'invalidité, cela ne signifie pas pour autant que vous allez y répondre pour toujours. Ainsi, les compagnies peuvent plaider que vous ne répondez plus à la définition si elle pense que vous êtes maintenant rétabli et retourner au travail.
Ainsi, l’assureur va pouvoir utiliser ce motif s’il juge que vous êtes désormais rétabli, et ce, avant même d’avoir eu le droit de recevoir des prestations d’assurance invalidité . Normalement, dans les contrats d’assurance invalidité, il existe une période d’attente, soir une période durant laquelle vous aurez à être incapable de travailler afin d’obtenir une compensation.
Donc, au Québec, il est tout à fait normal pour une compagnie d’assurance de demander une période d’attente qui va avoisiner les 17 semaines. Toutefois, le contrat peut également prévoir une autre période.
Ce motif pourra également être mis de l’avant par la compagnie d’assurance afin de mettre fin à votre demande d’invalidité. En temps normal, l’assureur va se fier à une période d’arrêt de travail indiquée par le professionnel de la santé au début de la demande.
3) L’assureur ne trouve pas que vous collaborer
Également, il sera possible pour la compagnie d’assurance d’utiliser votre manque de collaboration avec eux afin de rejeter votre demande de compensation financière ou mettre un terme à cette dernière.
Ce motif de refus est considéré comme étant vague et peut donc permettre de mettre un terme à plusieurs situations différentes. Par exemple, l’assureur peut mettre de l’avant le fait que vous n’avez pas communiquer avec ce dernier. Ce sera le cas si vous n’avez pas retourné les appels de la compagnie.
Cela sera également le cas si vous n’avez pas remis les documents nécessaires afin de permettre l’évaluation de votre demande. Ainsi, si vous n’envoyez pas les documents permettant de connaître votre situation médicale, il est possible que l’assureur ne donne pas suite à votre demande d’indemnisation.
L’assureur pourrait aussi refuser votre demande si vous refusez de participer à un plan de réadaptation. En effet, il est fort probable que la compagnie d’assurance vous demande de participer à certains types de traitements à leurs frais. Cela peut inclure un plan de retour au travail.
Finalement, il est également possible que la compagnie d’assurance ne donne pas suite à votre demande si vous avez refusé de procéder à une expertise médicale. Dans certains cas, votre assureur peut vous demander de vous soumettre à une expertise médicale indépendante.
Cela va permettre à votre assureur d’avoir toutes les précisions nécessaires quant à votre situation médicale. Dans certains cas, le contrat d’assurance va prévoir la terminaison automatique de votre indemnité si vous refusez l’expertise médicale.
Comment contester le refus d’indemnisation invalidité par votre assureur?
Comme mentionné, lorsque votre assureur refuse de donner suite à votre demande, cela ne veut pas dire pour autant que vous devez automatiquement accepter la décision qui a été rendue.
Cependant, il peut être très compliqué pour une personne de déterminer par où commencer afin de contester la décision de votre assureur. Ainsi, il peut être important de connaître les étapes à suivre.
Heureusement, JuriGo vous offre quelques étapes afin d’avoir les meilleures chances de votre côté:
Vérifier les motifs de refus de la décision de l’assureur
Tout d’abord, la première étape est de prendre le temps nécessaire afin de lire la décision qui vous a été transmise par l’assureur à plusieurs reprises afin d’être certain de bien comprendre l'étendue de son contenu.
En temps normal, les décisions rendues par un assureur devraient, au minimum contenir certaines informations, notamment:
- La période d’attente avant d’avoir le droit aux prestations d'invalidité,
- La raison du refus,
- La définition d’invalidité dans le contrat, et
- Les procédures afin de déposer une demande de révision à l’interne.
Grâce aux nombreuses informations qui se trouvent dans la lettre de décision, il vous sera possible d’avoir un meilleur plan d’attaque pour les prochaines étapes à suivre lorsque vient le temps de déposer une demande.
À cette étape, il est également recommandé de demander à l’employé chargé de votre dossier de vous fournir une copie de votre contrat d’assurance invalidité . En effet, l’information dans la lettre peut s’avérer être limitée et donc, le contrat va vous donner l’opportunité d’avoir toutes les informations nécessaires.
Le contrat va également vous permettre d’avoir une meilleure compréhension de votre situation ainsi que vos chances de réussite quant à votre demande de révision à l’interne ou devant un tribunal. Cela permet aussi de vérifier les limitations contractuelles de votre assurance invalidité.
Déposer une demande de révision interne
Après avoir soigneusement analysé votre lettre de décision et le contrat d’assurance invalidité, il vous sera possible de présenter une demande de révision à l’interne. Normalement, dans ce cas, les procédures à suivre vont se trouver dans la lettre de décision.
En revanche, il est important de garder à l’esprit que cette étape est facultative. Donc, s’il est évident que l’assureur n’a pas pris en considération plusieurs éléments importants ou que l’information ne lui a pas été soumise, il est tout à fait possible de procéder à l’interne.
Dans ce cas, il est normalement recommandé d’opter pour l’information médicale supplémentaire. Dans bien des cas, les compagnies d’assurance vont tenter de prendre des décisions qui sont supportées par des informations médicales.
| Le saviez-vous? Même lorsque votre médecin vous place en arrêt de travail, il est tout de même possible que votre compagnie d’assurance refuse votre demande de réclamation. Dans ce cas, il est important de garder à l’esprit que les tribunaux vont toujours pouvoir arriver à une conclusion différente. |
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Puisque vous n’avez pas l’obligation de passer par la demande de révision interne, il vous est possible de passer directement à la prochaine étape. Cela est donc fortement utile lorsque votre relation avec votre assurance ou son employé est tendue. Dans ce cas, la révision interne peut simplement être un délai inutile.
Obtenir une copie complète de votre dossier
Par la suite, il peut être important de demander une copie complète de votre dossier. Grâce à celle-ci, il vous sera possible d’utiliser l’information dans le dossier afin de mieux comprendre votre situation.
Ainsi, vous aurez la possibilité de mieux comprendre le processus de révision interne et les décisions qui ont été prises au sein de la compagnie d’assurance. Toutefois, obtenir une copie de votre dossier peut être long et complexe. Donc, mieux vaut s’y prendre à l’avance.
Finalement, ce document est fort utile lorsque vient le temps d’intenter une poursuite judiciaire contre votre assureur. En effet, vous aurez désormais accès à toutes les informations pertinentes.
Remettre une lettre de mise en demeure à votre assureur
Si la demande de révision interne n’est pas concluante, il vous sera possible d’envoyer une lettre de mise en demeure à votre compagnie d’assurance afin de les prévenir de votre intention de déposer une demande judiciaire.
À cette étape, il peut être intéressant de faire appel à un avocat spécialisé en droit des assurances. En effet, ce dernier pourra vous assister dans la rédaction et dans l'envoi de la lettre de mise en demeure.
Après avoir envoyé votre mise en demeure, il est fort à parier que votre compagnie d’assurance va communiquer avec vous dans les plus brefs délais. Dans ce cas, elle peut soit revenir sur sa décision, soit préciser les raisons qui la poussent à maintenir cette dernière.
Introduire une demande en justice
Finalement, si vous avez suivi toutes les étapes précédentes et que la compagnie d'assurance refuse toujours de vous payer, la dernière option est d’introduire une demande en justice. Afin de connaître le bon tribunal à qui vous devez vous adressez, il est important de prendre en considération la valeur de votre litige.
Ainsi, si la valeur globale de votre demande se trouve à moins de 15 000$, il vous sera nécessaire de déposer votre demande auprès de la Cour des petites créances. Dans ce cas, il ne sera pas possible d’être représenté par un avocat, même si ce dernier peut être utile dans les préparatifs à l’audience ainsi que la rédaction des documents légaux.
| Pas si vite! Même si vous ne pouvez pas être représenté par un avocat, la compagnie d’assurance va probablement envoyer un employé qui a déjà défendu la compagnie dans le passé et donc, il risque de bien connaître le droit en vigueur ainsi que les procédures à suivre. |
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Dans l’éventualité où la valeur de votre litige dépasse la somme de 15 000$, il faudra alors procéder à une demande en justice auprès de l’une des deux cours suivantes:
- La Cour du Québec, ou
- La Cour Supérieure.
Dans ce cas, la procédure sera plus complexe et coûteuse. Toutefois, dans les deux cas, il vous sera possible d’être représenté par un professionnel du droit, et ce, tout au long des procédures.
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Si vous souhaitez contester la décision de votre assurance invalidité qui a refusé de vous indemniser après une blessure, il est préférable de bien se préparer afin d’éviter toute situation malheureuse.
L’une des meilleures options est de faire appel à un avocat spécialisé en droit des assurances qui pourra non seulement vous représenter, mais également vous conseiller quant à la meilleure approche selon votre situation.
Ainsi, grâce à son expertise, l’avocat pourra vous assister tout au long du processus judiciaire. Cela vous permettra donc d’avoir toutes les chances de votre côté lorsque vous déposerez votre demande en justice.
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